באמצעות טופס זה ניתן להגיש בקשה למימוש זכויות על פי חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א–1981 ותיקוניו (לרבות תיקון 13).

הבקשה תיבחן ותיענה בהתאם להוראות החוק, בתוך פרק הזמן הקבוע בו.